Закрытые повреждения кишок происходят при сильном ударе в живот тупым твердым предметом. Самой частой причиной повреждений кишечника является уличная и железнодорожная травма. Изредка наблюдались случаи разрыва кишок при подъеме тяжестей и даже при сильном натуживании. Последнее возможно лишь при патологическом состоянии кишки. В военное время встречаются закрытые повреждения кишок, вызванные воздушной или водной взрывной волной. Тонкая кишка повреждается значительно чаще, чем толстая, преимущественно ее начальный и конечный отрезок.
Различают раздавливание, разрыв кишки, отрыв кишки от брыжейки и лопание кишечной петли. Раздавливается кишка между повреждающим предметом и позвоночником или подвздошной костью. Лопается кишка при сильном повышении давления в замкнутой петле кишки. Обычно кишка повреждается во всю толщу кишечной стенки со вскрытием полости, т. е. происходит разрыв кишки. Реже, при более слабых насилиях, повреждаются лишь отдельные слои стенки кишки без вскрытия полости, т. е. происходит надрыв или ушиб кишки. Ушибы и надрывы кишки могут закончиться заживлением или последующей перфорацией. Целость кишки может быть нарушена также острым инородным телом изнутри.
При разрывах кишки за начальными симптомами шока, часто затушевывающими действительное положение вещей, быстро следуют симптомы перитонита, развивающегося вследствие поступления в брюшную полость кишечного содержимого. Появляется тошнота, рвота, напряжение мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, дыхание становится поверхностным, учащается пульс. У мужчин яички подтягиваются к отверстиям паховых каналов. Решающим симптомом разрыва является наличие в полости брюшины свободного газа. Газ обнаруживают постукиванием области печени, где на фоне печеночной тупости определяется полоса тимпанического звука, или рентгенологически. Этот симптом непостоянен и наблюдается редко. Если одновременно с разрывом кишки повреждаются более крупные сосуды брыжейки, явлениям перитонита предшествуют явления внутреннего кровотечения.
Отрыв кишки от брыжейки без сквозного повреждения кишечной стенки дает картину внутреннего кровотечения без симптомов перитонита. Перитонит присоединяется позже, после омертвения оторванного отрезка кишки и последующей перфорации, что происходит нередко спустя несколько дней.
Показана срочная лапаротомия (также и в сомнительных случаях) и зашивание раневого отверстия в кишке.
Открытые повреждения или ранения кишечника наносятся холодным оружием, пулей или осколками разрывных снарядов. В военное время ранения кишечника очень часты. Симптомы те же, что и при закрытых повреждениях, т. е. вначале наблюдаются явления шока (не всегда) на фоне большего или меньшего внутреннего кровотечения, а затем быстро, уже в первые часы, явления развивающегося перитонита. За повреждение кишечника говорит раннее появление защитного напряжения мышц живота, симптом Щеткина-Блюмберга, поверхностное брюшное дыхание, быстро развивающееся вздутие живота, наличие в брюшной полости свободной жидкости, бледность, беспокойное тяжелое состояние больного. Последнее может отсутствовать.
В постановке диагноза при огнестрельных ранениях живота играет роль расположение входного, а при сквозных ранениях и выходного раневого отверстия. Мысленно проведенная линия раневого канала указывает на поврежденные полостные органы. Запрещается исследование раны зондом или пальцем. Проникающий характер колотой или резаной раны определится и в процессе обработки раны. При слепых огнестрельных ранениях необходимо рентгенологическое исследование для определения расположения инородного тела. Предсказание без оказания своевременной оперативной помощи плохое. Выздоровление наблюдается в редких случаях осумкования.
Лечение. Обязательна возможно ранняя лапаротомия, в том числе и в сомнительных случаях. Перед операцией принимают меры против шока. Операцию делают под местной анестезией или под наркозом. Разрез проводят по срединной линии. Длина разреза должна быть достаточной для свободного осмотра кишечника. А. В. Мельников рекомендует косо-поперечный разрез, И. П. Виноградов - поперечный. Большинство хирургов применяет срединный разрез. Раневой канал иссекают. Раневое отверстие в тонкой: кишке зашивают. При большом повреждении нарушенный участок кишки резецируют. На поврежденную толстую кишку накладывают двухъярусный шов. В брюшную полость вводят пенициллин. При значительных повреждениях толстой кишки поврежденный отрезок кишки резецируют, а у раненых, находящихся в тяжелом состоянии, после очистки брюшной полости выводят наружу и фиксируют к брюшной стенке. При внебрюшинных ранениях толстых кишок ограничиваются разрезом и тампонадой раны. Исходы операции значительно улучшает добавочная подвесная энтеростомия (рис. 164), непрерывно освобождающая кишечник от содержимого. Этим ослабляется парез кишечника и интоксикация. Операционную рану в громадном большинстве случаев зашивают наглухо.
Эффективность операции зависит от приближения момента операции к моменту ранения. В поздних случаях послеоперационная смертность высокая.
Травмы кишечника
Наибольшее число травматических повреждений кишечника приходится на период военного времени - это в основном огнестрельные ранения и закрытые повреждения вследствие воздействия взрывной волны. В годы Великой Отечественной войны ранения толстой кишки составили 41,5% всех ранений полых органов [Николаев Г. Ф. и др., 1949]. Из числа всех закрытых повреждений органов брюшной полости 36% приходилось на закрытые повреждения кишечника; при этом в 80% случаев повреждалась тонкая кишка, а в 20% - толстая.
В мирное время травмы кишечника встречаются значительно реже. Публикации по этому вопросу ограничиваются описанием отдельных случаев, таких, например, как ранения кишки инородным телом, разрыв кишки от воздействия сжатого воздуха, повреждение кишки при медицинских манипуляциях.
Предпринимались попытки классифицировать травматические повреждения кишечника [Школьникова Л. Г. и др., 1966; Powers J., 1950]. Однако эти классификации не нашли применения из-за своей сложности. Наиболее приемлемой, на наш взгляд, для практической работы является классификация, предложенная А. М. Аминевым (1965), в основу которой положены этиологический принцип и анатомическая локализация повреждений прямой и толстой кишки.
К недостаткам данной классификации следует отнести отсутствие в ней указаний на повреждение тонкой кишки.
Повреждения кишечника при закрытой травме живота в мирное время наблюдаются при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильном сдавлении, например между буферами вагонов. Степень повреждения кишечника при этом может быть различной: ушиб стенки кишки, множественные и одиночные разрывы вплоть до полного поперечного разрыва кишки.
В тех случаях, когда воздействующая сила приложена неперпендикулярно к животу (косое направление): может произойти отрыв кишки от брыжейки в местах фиксации (проксимальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной кишки).
В связи с тем что при закрытой травме живота повреждения, как правило, бывают сочетанными, в диагностике возникают значительные трудности. К клиническим признакам разрыва кишечника относят острую боль в животе в момент травмы, учащенный пульс, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота. При перкуссии обращает на себя внимание уменьшение размеров печеночной тупости за счет скопления газа в поддиаф-рагмальном пространстве. Явные признаки перитонита появляются спустя некоторое время после травмы.
Открытые повреждения кишечника возникают вследствие проникновения ранений живота (огнестрельные, ножевые или ранение любым острым предметом).
В клинической картине острых травм преобладают боль в животе различной интенсивности, рвота, учащение пульса (свыше 100 в 1 мин), напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации. При перкуссии живота определяется тупость в подвздошных областях в результате скопления жидкости (излившаяся кровь, кишечное содержимое или воспалительный выпот). Отмечается задержка стула. Газы не отходят. О присоединении пареза кишечника свидетельствуют вздутие живота и
Прямая кишка – это окончательный отдел пищеварительной системы организма человека. Длина ее около 15-18 сантиметров.
Это мышечная кишка, которая состоит из двух слоев мышц – внутреннего и внешнего. В середине она покрыта слизистой оболочкой.
На ней располагаются продольные складки, в количестве 7-10 штук. Они значительно помогают правильно функционировать кишке.
Функция прямой кишки заключается в накоплении фекальных масс, и их выведении в окружающею среду. Заканчивается она сфинктером, или анальным отверстием.
Когда каловые массы скапливаются в достаточном количестве, они раздражают сфинктер, и человек ощущает необходимость отправится в туалет.
Травмы прямой кишки встречаются редко. Но все они несут большую опасность для организма.
Травмы толстого кишечника
Травмы прямой кишки возникают при сильных ударах в живот. Это происходит при авариях, взрывах, падениях с большой высоты, под воздействием большого давления на человека.
Травмируется кишка при этом совершенно по-разному. Можно просто сильно прижать ее, а можно и получить разрыв.
Когда большой удар направлен перпендикулярно к животу человека, то с большой вероятностью возникнет полный отрыв прямой кишки. Это очень опасно и чревато большими осложнениями.
Возникает и большая сложность в диагностике таких травм, так как, под воздействием большой силы, происходят множественные повреждения.
Травматические повреждения происходят и при огнестрельных, резано-колотых ранах брюшной полости.
Все травмы и повреждения лечатся исключительно хирургическим путем.
Факторы
Причинами такой травмы являются многие факторы, которые воздействуют на организм.
Все эти факторы разделяют на:
- внешние;
- внутренние.
- огнестрельные раны;
- колото-резаные раны;
- повреждение медицинскими инструментами;
- возникновение травм под влиянием ударов большой силы;
- разрывы кишки при введении потока воздуха;
- травмы от падения на острые предметы;
- падения на промежность;
- большая возможность сильно травмировать прямую кишку при переломах тазовых костей.
Ко внутренним факторам относят:
- сильно повышенное внутренние брюшное давление, которое значительно превышает норму;
- осложнения при родах у женщин;
- большие трудности с отходом дефекаций, сильные и частые запоры;
- большие физические нагрузки;
- наличие геморроидальных узлов;
- повреждения сфинктера;
- анатомические строение и особенности организма;
- наличие инородного тела в каловых массах.
Классификация
Все дефекты разделяют на:
- простые;
- осложнения, которые вызваны нарушениям работы сфинктера;
- осложнения, которые вызваны из-за нарушения функционирования других внутренних органов человека.
Сложность травмирования определяется объемами повреждений. Классифицируют их исходя по локализации. Есть травмы те, которые локализуются в брюшной полости, и вне брюшной полости.
Все повреждения, по провождению медицинских манипуляций, классифицируются на:
- легкие повреждения. К ним относятся трещины анального отверстия, небольшие разрывы слизистой оболочки прямой кишки. Такие повреждения лечатся препаратами, которые характеризуются местным воздействием. Они излечиваются за несколько дней;
- средние повреждения. Расслоения прямой или другой кишок во внебрюшинную полость, разные повреждение кишки без нарушения целостности мышц живота;
- тяжелые повреждения. Повреждение целостности брюшной полости, ил других органов, начинающие процессы инфекций, осложнения.
Симптомы
Любые повреждения толстого кишечника несут за собой ярко выраженные симптомы:
- присутствие крови в каловых массах;
- сильная и резкая боль в области повреждения;
- гнойные выделения;
- позывы к дефекации, в основном, ложного характера;
- прогрессирует сильный воспалительный или инфекционный процесс;
- не контролированное и самопроизвольное выделение каловых масс, из-за нарушения целостности стенки;
- развитие острого перитонита.
Наличие любого из симптомов, является прямым показателем к срочному визиту к специалисту.
Травма прямой кишки имеет особые признаки, по которым доктора могут точно определить диагноз и оказать нужную помощь:
- сильное учащение пульса больного – тахикардия выше 100ударов за одну минуту;
- гипотония – критическое снижение артериального давления. Показатели тонометра колеблются в пределах 90/60;
- из-за сильной боли больной может занять удобную для него позу эмбриона, лежа на одном он подгибает ноги под себя;
- иногда, в тяжелых случаях, человек находиться без сознания;
- сильно напряжена передняя брюшная стенка;
- яркое выражение симптома Щёткина-Блюмберга. При нажатии на живот пальцами одной руки, больной ощущает боль. При резком снятии руки боль резко усиливается;
- используя метод пальцевого обследования, в прямой кишке обнаруживают кровь, каловые массы;
- в больного непроизвольно выделяются газы и кал.
Диагностика
Самым быстрым, простым и достоверным методом диагностики является пальпация прямой кишки.
Этот метод заключается в том, что, доктор указательным пальцем руки прощупывает анальное отверстие и прямую кишку и обнаруживает повреждения.
Метод доступен в любой ситуации и дает точное понятие о локализации, размерах, форме, характере повреждения.
Также, не менее эффективные, но более длительные следующие методы диагностики:
- обследования при помощи специального ректального зеркала;
- аноскопия. Аноскоп – аппарат для проведения процедуры, вводится в анальное отверстие, он немного расширяет кишку и дает возможность доктору разглядеть повреждение;
- ультразвуковое обследование брюшной полости. УЗИ дает возможность осмотреть всю брюшную полость, обнаружить возможные дополнительные травмирования пищеварительного тракта;
- рентгенограмма. На снимке будут видны поражения, их местонахождения и осложнения;
- ректоромаскопия. Аппарат для этой процедуры представляет собой трубку, которая подает воздух и позволяет расширять кишку. Доктор может визуально оценить степень тяжести пациента.
Специалист сам определяет метод диагностирования. Он зависит от степени тяжести больного, от причин ее возникновения и ярких симптомов.
Лечение
Травма кишечника, прямой кишки, в независимости от локализации, формы и размера, при попадании больного в лечебное заведение, обрабатывается хирургическими методами. Другими словами, проводиться хирургическая операция.
Повреждение зашивается специальными нитками, которые потом сами по себе рассасываются, швы не нужно будет снимать.
Специалисты делают все для того, чтобы восстановить как можно больше тканей и минимально сохранить стенки кишок.
В тяжелых случаях, хирурги используют специальную сетку или марлю, которую они вшивают в стенки прямой кишки. Это делается в тех случаях, если повреждение очень большое, произошел серьезный разрыв, и нет возможности исправить все мышечной структурой кишки.
Такая марля обработана специальным лекарственным антисептическим средством. Она отлично приживается и ее наличие никак не отображается на здоровье человека.
Послеоперационный период длительный и тяжелый.
При простых и, иногда, средних повреждениях возможно консервативное лечение.
Диета
Человеку нужно придерживаться диеты, чтобы, не сильно травмировать кишку. Его рацион должен состоять из жидкой, легкой пищи. Все продукты должны быстро усваиваться и характеризоваться хорошей выводимостью.
Нужно следить за актами дефекаций, они должны быть не реже чем 1 раз на 48 часов.
Вся пища должна быть теплой, кушать нужно порционно, не больше 200 грамм за один прием пищи. Питаться стоит 7-8 раз в сутки.
В послеоперационный период строго запрещено:
- горох, фасоль, чечевица;
- любые газированные напитки;
- алкоголь;
- хлебобулочные изделия;
- мучные изделия (вареники, пицца, пельмени, пироги);
- рис, манная крупа;
- продукты, которые вызывают процессы газообразования в кишечнике (капуста, кукуруза);
- жирная, жареная пища;
- мясо (разрешается курятина, крольчатина);
- любые копчености;
- острая пища и любые сильные приправы.
Больному противопоказана горячая ванна, физические нагрузки, стрессы, переживания. Все это пагубно скажется на выздоровлении и затянет период реабилитации.
Важно соблюдать постельный режим, исключить все физические нагрузки и выполнять все указания лечащего врача.
Народная медицина
Можно применить и рецепты народной медицины. Иногда применяют отвары трав, которые слабят. Так можно контролировать наполнение кишки и не давать застаиваться фекальным массам.
Чтобы быстрее наладить функционирование работы кишечника и прямой кишки можно пить отвары с ромашки, мяты, крапивы, шиповника, мяты.
Эти травы обладают антибактериальным и заживляющим средством. Такие отвары стоит пить без сахара, меда и других добавок. Все они разрушают лечебные свойства настоя.
Слабительные средства:
- льняное семя. Одну столовую ложку семян залить 250мл горячей воды, настаивать 8-10 часов. После процедить и выпить утра. Запаривать на ночь;
- касторовое масло. Одну столовую ложку масла и меда смешивают, добавляют желток куриного яйца. Сюда еще можно немного воды, довести до консистенции густой сметаны. Принимать на протяжении дня по 2-3 столовых ложки.
Больной должен строго соответствовать следующим рекомендациям:
- несколько раз день проводить специальные клизмы;
- пить все прописанные доктором лекарственные препараты (антибиотики, противовоспалительные и антибактериальные). Это могут быть мази, свечи, таблетки, сиропы, кремы;
- соблюдение диетического питания. Доктор назначит индивидуальное питания, учитывая все особенности заболевания пациента;
- санирование брюшной полости;
- нужно употреблять, внутрь, рекомендованные эфирные масла;
- после ушивания повреждений, постельный режим может длится на протяжении 10-12 недель, а то и гораздо больше.
Заболевания и повреждения прямой кишки – это очень опасно и грозит большими неприятностями.
Здесь просто необходимо обращаться к доктору, чтобы получить высококвалифицированную медицинскую помощь, и навсегда лишится этой проблемы.
Повреждения кишечника (91 наблюдение) у детей возникают преимущественно от прямого удара по животу, во время транспортных происшествий и при падении с высоты. Причиной внутрибрюшного разрыва прямой кишки, как правило, бывает падение на острый предмет промежностью, а у новорожденных и грудных детей - неумелое проведение медицинских манипуляций: ректальная термометрия, введение газоотводной трубки, клизменного наконечника. Сравнительно часто наблюдаются со-четанные повреждения.
Все повреждения целесообразно разделять по характеру возникающих нарушений на три основные группы:
1) ушибы, сопровождающиеся кровоизлиянием (гематомой) в стенку кишки, ссадинами и надрывами серозной и мышечной оболочек (без вскрытия просвета органа);
2) разрывы, проникающие в просвет кишки, с повреждением на ограниченном участке или по всей окружности (полный разрыв);
3) отрыв кишки от брыжейки. Кроме того, следует учитывать локализацию повреждений (двенадцатиперстная, тонкая или толстая кишка). Каждая из этих групп имеет некоторые особенности клинической картины и хирургической тактики.
Клиническая картина наиболее типична при проникающих разрывах кишки. Это связано с тем, что в брюшную полость изливается кишечное содержимое и быстро развивается симптомокомплекс острого перитонита. Однако у некоторых детей перфорация кишки может быть прикрыта или незначительных размеров, что ведет к замедленному развитию перитонеальных явлений. Если повреждение кишки произошло без вскрытия просвета (ушиб, отрыв от брыжейки), то симптомы острого воспаления брюшины могут возникнуть в поздние сроки и только в случае некроза стенки травмированной кишки. Все это ведет к опреде-- ленным трудностям диагностики.
Наиболее ранним и постоянным признаком повреждения кишечника является боль в животе. Локализация болей не может служить четким ориентиром анатомического повреждения кишки. В первые часы после травмы ребенок обычно находится в состоянии шока. Общее состояние тяжелое. Отчетливо выражены гемодинамические нарушения (частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления). Ребенок бледен, адинамичен, вяло сопротивляется осмотру, старается избрать для себя наиболее «выгодное» положение. Иногда выражена синюшность кожи, черты лица заострены. В более легких случаях внешний вид ребенка не настораживает хирурга. Рвота почти всегда сопровождает травму кишечника. Она может быть однократной, но при развитии перитонита
возникает повторно. Температура тела субфебрильная, но вскоре достигает высоких показателей.
Наиболее ценные для диагностики данные получают при осмотре, перкуссии и пальпации живота. Болезненность при ощупывании передней брюшной стенки (в первые часы после травмы над местом повреждения, позже, когда развились явления перитонита,- по всему животу) - один из ранних и постоянных симптомов повреждения кишечника. В это время можно четко определить напряжение мышц передней брюшной стенки
Данные, полученные при перкуссии живота, имеют меньшее значение, чем при разрывах паренхиматозных органов Врач отмечает болезненность при перкуссии, иногда тимпанит над наиболее выпуклой частью живота, реже - притупление в отлогих местах. Исчезновение печеночной тупости не является постоянным признаком повреждения кишечника Симптом Щеткина-Блюмберга может быть определен с достоверностью у детей старшего возраста и только в случаях развивающегося перитонита.
При поступлении ребенка в поздние сроки (после 6-12 ч) можно выявить четкие симптомы разлитого перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Пальцевое ректальное исследование иногда помогает уточнить диагноз перитонита (атоничный сфинктер, болезненность в зоне прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления).
Клинические анализы крови обычно показывают умеренную анемию и лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево
Определенное значение для диагностики имеет обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (если позволяет общее состояние) или в латеропозиции. Свободный газ в брюшной полости является абсолютным признаком разрыва полого органа, но отсутствие газа не дает права отвергнуть этот диагноз.
Клиническая картина разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки зависит от характера повреждения. Если травма двенадцатиперстной кишки сочеталась с разрывом заднего листка париетальной брюшины, то содержимое кишки быстро проникает в брюшную полость, и развивается картина острого перитонита.
Иное течение наблюдается при отсутствии повреждения париетальной брюшины В первые часы после травмы превалируют явления шока или в течение некоторого времени общее состояние остается сравнительно удовлетворительным. Затем ребенок начинает жаловаться на усиливающиеся боли в верхних отделах живота, справа от пупка Появляется рвота, повышается температура тела до субфебрильных величин Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается Постепенно развивается клиническая картина «острого живота». В редких случаях симптомы бывают выражены недостаточно отчетливо Только нарастающая интоксикация и усиление болей в животе (в связи с развитием забрюшинной флегмоны) в таких случаях позволяют считать доказанной пробную лапаротомию.
Рентгенологическое исследование (обзорные снимки брюшной полости) не оказывает существенной помощи в диагнозе, так как свободный газ обычно не выявляется. Иногда под тенью печени, ближе к средней линии, удается обнаружить небольшое пятно просветления без четких границ.
Повреждение тонкой кишки при проникающих разрывах у детей сопровождается шоком, явлениями перитонита и иногда внутрибрющным кровотечением. Ребенок поступает в стационар в тяжелом состоянии, требующем немедленных реанимационных мероприятий. Обычно активная противошоковая терапия приводит к некоторому улучшению общего состояния.
Если явления шока при поступлении ребенка менее выражены, то при полных разрывах кишки вскоре после травмы (2 -3 ч) выявляются нарастающие явления перитонита. Рентгенологически в таких случаях почти всегда определяется свободный газ в брюшной полости.
Ушибы тонкой кишки часто протекают бессимптомно, однако имеющиеся подслизистые гематомы или тромбоз сосудов могут в последующем привести к некрозу стенки органа, его перфорации и развитию перитонита.
Отрывы кишечной трубки от брыжейки сопровождаются клинической картиной внутрибрюшного кровотечения и обычно выявляются только во время пробной лапаротомии. Если ребенку с отрывом кишки не оказана своевременная хирургическая помощь, то в первые 1-2 сут после травмы наступает гангрена лишенной кровоснабжения петли кишки и возникает перитонит.
Повреждение толстой кишки имеет клиническую картину, сходную с наблюдаемой у детей при травме тонкой кишки.
Клиническая картина внутрибрюшного разрыва прямой кишки в значительной степени определяется характером повреждения и возрастом ребенка. Старшие пациенты поступают в первые часы после травмы в тяжелом состоянии, с явлениями шока, что чаще всего связано с наличием сочетанной травмы (переломы, ушибы и др.). Дети жалуются на резкую болезненность в области раны промежности и нижних отделах живота. Общее состояние, которое становится несколько лучше после противошоковых мероприятий, вскоре ухудшается, боли в животе усиливаются, появляется рвота, повышается температура тела. Пальпация брюшной стенки болезненна в нижних отделах живота, определяются симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость обычно не выявляется.
При осмотре наружной раны может сложиться впечатление о ее незначительной глубине. Выделяющаяся из заднего прохода кровь позволяет заподозрить повреждение кишки. При пальцевом исследовании per rectum диагноз обычно не уточняется, так как разрыв локализуется сравнительно высоко, однако за пальцем появляются сгустки крови и каловые массы. Очистительная клизма при подозрении на внутрибрюшное повреждение прямой кишки противопоказана, так как вводимая при этом жидкость может дополнительно инфицировать брюшную полость.
Рентгенологическое исследование брюшной полости помогает диагностике в тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах выявляют свободный газ под диафрагмой, однако отсутствие этого симптома не служит основанием для отказа от подозреваемого диагноза повреждения прямой кишки, так как в ряде случаев перфорация может быть прикрытой.
Дети первых месяцев жизни, у которых перфорация прямой кишки произошла во время медицинских манипуляций, обычно поступают в хирургическую клинику в крайне тяжелом состоянии, что связано с имеющимся основным заболеванием (острая форма болезни Гиршпрун-га, энтероколит, сепсис и др.) и прогрессирующим перитонитом. Из сопроводительных документов и беседы с медперсоналом родильного дома или педиатрического отделения (откуда направлялся больной) обычно выявлялось, что общее состояние ребенка ухудшилось внезапно во время выполнения клизмы или вскоре после введения газоотводной трубки. Вначале возникло резкое беспокойство, сменяющееся вялостью. Ребенок отказывался от груди матери, появлялась рвота. Температура тела повышалась до 38-39 °С.
При осмотре в хирургическом отделении обращает на себя внимание адинамичность ребенка. Живот вздут, имеется отечность нижних его отделов, переходящая на мошонку у мальчиков или наружные половые органы у девочек. Пальпация передней брюшной стенки болезненная, перкуторно выявляют тимпанит во всех отделах (иногда в отлогих местах определяется жидкость).
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием - на обзорных рентгенограммах видно значительное количество свободного газа. Кишечные петли спавшиеся, в отлогих местах - затемнение (скопление жидкости).
Лечение. Установленный диагноз повреждения кишечника является прямым показанием к неотложному хирургическому лечению после кратковременной интенсивной подготовки (выведение из шока).
В неясных случаях активное наблюдение за ребенком проводят в течение 2-6 ч и, при невозможности исключить повреждение, решают вопрос в пользу пробной лапаротомии.
Если ребенок поступил в тяжелом состоянии, с явлениями шока, и окончательная диагностика в связи с этим невозможна, то лечение начинают с противошоковых мероприятий. Интенсивная терапия, которая при изолированном повреждении кишечника бывает эффективна, является подготовкой к операции. После того как общее состояние улучшается, диагноз становится более очевидным, и ребенку производят лапаро-томию.
Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Необходимо адекватное переливание крови, количество которой должно превышать потери на 0,1-0,3 л (в зависимости от возраста).
Техника операции при повреждении кишечника. Производят срединную верхнюю лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Отсутствие в брюшной полости выпота не свидетельствует об отсутствии повреждений желудочно-кишечного тракта. В таких случаях ревизию проводят особенно тщательно и последовательно. Необходимо особое внимание обратить на возможное наличие забрюшинной гематомы, которая характерна для разрывов двенадцатиперстной кишки. При этой травме часто выявляются окрашивание брюшины желчью и небольшая эмфизема.
Выделившиеся при вскрытии брюшины газ и кровянистая жидкость с примесью кишечного содержимого указывают на повреждение полого органа. В таких случаях электроотсосом удаляют имеющийся выпот и производят ревизию кишечника. Дальнейшее хирургическое пособие определяется найденными патологическими изменениями.
Повреждение двенадцатиперстной кишки обнаруживают путем рассечения брюшины над гематомой, разделением имбибированной кровью брыжейки ободочной кишки или желудочно-ободочной связки. Отверстие в кишке зашивают двухрядным швом. Обширный разрыв и размозжен не являются показаниями к резекции поврежденного участка.
Разрывы тонкой кишки обычно имеют вывороченную по краям слизистую оболочку и мало кровоточат. Швы (два ряда) накладывают в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета. При циркулярных разрывах, обширном дефекте или близком расположении друг от друга нескольких ран производят резекцию кишки в пределах здоровых тканей и создают анастомоз «конец в конец».
Отрывы кишечной петли от брыжейки и обширные кровоизлияния в стенку органа с нарушением кровоснабжения также являются показанием к резекции. Неправильная оценка жизнеспособности кишки при ее ушибах может привести к необходимости повторных тяжелых операций.
Найденные разрывы толстой кишки зашивают трехрядными швами. В случаях циркулярного разрыва или размозжения кишки общее состояние ребенка обычно не позволяет произвести одномоментную резекцию. Приходится выводить поврежденные отрезки кишки, создавая противоестественный задний проход.
При внутрибрюшинном ранении прямой кишки кишечные петли смещают кверху и вправо, затем отграничивают салфетками и подтягивают в рану поврежденную часть прямой кишки. Рану ее стенки зашивают трехрядными швами. Полость малого таза промывают раствором новокаина с антибиотиками.
Операцию заканчивают зашиванием брюшной полости наглухо после одномоментного вливания антибиотиков (суточная возрастная доза). В случаях поздней операции, наличия перитонита в брюшную полость через отдельный прокол вводят ниппельный дренаж для вливания антибиотиков в послеоперационном периоде. Тампонирование показано крайне редко - при наличии флегмоны, развившейся в связи с поздно диагностированным разрывом забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. При ранениях прямой кишки через поврежденную промежность рану последней послойно зашивают наглухо.
Послеоперационное лечение требует в первые 1-3 сут активных лечебных мероприятий. При проникающих разрывах назначают парентеральное питание, ежедневные трансфузии крови или плазмы. Всем детям вводят антибиотики (через дренаж - 3-4 дня, подкожно - 5- 7 дней), сердечные средства. Показана продленная эпидуральная анестезия (4-5 дней). Для предупреждения пневмонии проводят оксигеноте-рапию, дыхательную гимнастику. Швы снимают на 8-9-й день. При неосложненном течении с этого времени разрешают ходить. Диета обычная для больных, перенесших резекцию кишки. Всем детям проводят курс противовоспалительной и противоспаечной физиотерапии.
В случаях выведения толстой кишки образованный противоестественный задвий проход закрывают через 3-4 нед после того, как полностью нормализовалось общее состояние ребенка.
Травмы и повреждения кишечника встречаются нечасто, но воздействие негативных факторов иногда все-таки приводит к таким неприятным последствиям, как разрыв кишечника, травмирование тонкой и толстой кишок, поражение некоторых отделов брюшной полости. Причины, приводящие к таким повреждениям, достаточно разнообразны и в некотором род, даже необычны. Что же служит поводом для травмирования, как различаются симптомы пораженного кишечника и какими методами лечить его дефекты?
Повреждения кишечника могут осложниться до обширного воспаления и даже закончиться летально.
Классификация повреждений
Кишечник может быть поражен, надорван, сорван или порван, поврежден при ударе, ранении, чрезмерно оказанном давлении. В любом случае все повреждения классифицируют по следующим признакам:
- По механизму травмирования (данные обстоятельств, травмирующий фактор, характер повреждений):
- закрытые травмы кишечника;
- колотые и резаные удары;
- нанесение увечья от травматического оружия;
- самопроизвольно порван и поврежден кишечник;
- поражение прямой кишки медицинским путем (возможно проткнуть и порвать его инструментом медицинского обихода);
- торакоабдоминальные повреждения (самый серьезный дефект грудного и брюшного отделов).
- По распространенности и глубине травмирования, разделяют на:
- одиночные повреждения (правый отдел, поперечно-ободочный и левый отдел кишки, отделение сигмовидной и прямой кишки);
- в совокупности с травмированием других абдоминальных органов (тонкий и толстый кишечник, желудок, поджелудочная, селезенка и т. д.);
- в совокупности с травмированием других секторов организма (суставы, мышцы, грудная клетка человека, органы центральной нервной системы);
- По тяжести повреждений:
- раны, внедренные в просвет кишки (прорыв кишки, охватывающий третью часть окружности; прорыв кишки, охватывающий половину окружности; прорыв, занимающий большую часть или всю окружность; единичные раны; многочисленные раны; сквозные раны);
- раны, не внедренные в просвет кишки (ушибы стенок; надорванная соединительно-тканная мембрана; посттравматическое скопление крови на стенках кишки и ее забрюшинной части; поврежденный и надорванный отдел удвоения брюшины без некроза кишок и с ним).
- По содержанию осложнений:
- с явлениями травматикогеморрагического шока, перитонита, гнойным воспалением забрюшинной клетчатки,
- с выпадением внутренних органов из брюшной полости.
Причинами повреждения кишечника могут стать травмы извне, неудачные операции и даже процедуры с клизмой. Основные причины дефектов кишечника
Повреждения кишечника (прямой и ободочной кишки) могут развиться при повышенном внутрикишечном давлении, при неправильно сделанной очистительной клизме, при неаккуратном использовании инструментов или технических приборов (последствия - надорвало или сорвало поврежденный орган). Также в редких случаях поразить и проткнуть кишечник возможно при огнестрельном или осколочном ранении, под влиянием взрывной волны. Еще причинами могут стать сильное давление на живот, удары живота при неудачном приземлении в прыжке с парашютом.
Раны кишечника в основном возникают в случае автомобильных катастроф; неправильных врачебных действий или проведении самостоятельных манипуляций (касается очистительных клизм); как следствие операций на других, близкорасположенных органах. Своеобразной причиной станет грубый половой акт или чрезмерная мастурбация (последствия могут быть такие: мужчина надорвал или порвал, женщина сорвала или надорвала внутренние органы, в частности кишечник и его составляющие).
Травмы кишечника будут сопровождаться болями, поносом, кровотечением из анального отверстия.
Характерные симптомы
Характерными симптомами считаются ноющие боли в районе анального отверстия, а если надорвать уже пораженный орган, развиваются даже внутренние кровотечения в кишечнике. В ходе непрекращающихся болей не исключены такие симптомы, как обморок и травматический шок. Травмы кишечника сопровождаются тошнотой и позывами ко рвоте, боли проявляются в виде схваток и спазмов, возможно увеличение температуры тела, жар или лихорадка. Самым опасным симптомом (когда кишечник порванный), при котором понадобится врачебная помощь и лечение, считается появление в каловых массах сгустков крови и слизи.
Диагностика
Диагностические обследования повреждений кишечника проводятся на основании определения механизма травмирования и существующих симптомов. Вначале проводится рентгенологическое обследование брюшной полости, затем берется анализ крови на гемоглобин, проводится УЗИ и, в случае необходимости, делается компьютерная томограмма. Если у человека огнестрельное ранение, проведение вышеперечисленных диагностических мер становится намного сложнее и происходит поэтапно, совместно с кровоостанавливающими мероприятиями и обработкой ран. Проекты домов З500 – http://z500proekty.ru/doma/tag-kompaktnie.html
Методы лечения
Лечение подразумевает хирургическое вмешательство. Травмирование кишечника считается очень опасным состоянием и представляет собой большой риск для жизни и здоровья больного. Перед проведением операции, необходимо провести лечение, включающее подготовительные процедуры, проведение антибактериальной, стимулирующей и инфузионно-трансфузионной терапии.
Загрузка...